ساختمان پلاسکو یک چهارم عمر مفید خود را سپری کرده بود
حمیدرضا اسکاش در خصوص حادثه آتشسوزی و تخریب ساختمان پلاسکو گفت: ساخت ساختمان پلاسکو در سال 1341 به اتمام رسید و بهرهبرداری از آن آغاز شد. پس از انقلاب، در تاریخ 68/01/29 این ساختمان به بنیاد مستضعفان واگذار شد. جالب است بدانید که اطلاعات متناقضی درخصوص بدیهیترین ابعاد این ساختمان توسط دستگاههای مختلف ارائه میشود. این ساختمان 16 طبقه داشت: یک طبقه همکف، 14 طبقه روی همکف و یک طبقه زیر همکف با 570 واحد تجاری. علاوه بر این، یک ساختمان پنجطبقه در بخش شمالی این برج قرار گرفته بود که 4 طبقه روی همکف بود و یک طبقه زیرزمین.
عمر مفید ساختمان 200 سال در نظر گرفته شده بوده است، در سال 95 که ساختمان فروریخت، سن آن 54 سال بود؛ به عبارت دیگر یک چهارم عمر مفید خود را سپری کرده بود. ساخت ساختمان پلاسکو براساس سیستم سازهای تیوب احداث شده بود، یعنی اسکلت آن پیرامونش قرار گرفته بود.
ریزش ساختمان پلاسکو در سه مرحله اتفاق افتاد
اسکاش در ادامه به تشریح ابعاد حادثه پرداخت و اظهار داشت: حادثه صبح روز پنجشنبه 30 دی ماه 1395 از یکی از مغازههای طبقه 10 ساختمان (یک تولیدی پوشاک به نام فروشگاه نسترن پلاک 1012) آغاز شد. در ابتدا علت بروز حادثه خیلی مبهم بود، اما بعدها با بررسیهای بیشتر علت مشخص شد. این ساختمان گازکشی نداشت. گاهی شبها سیستم گرمایشی (شوفاژخانهای که با گازوئیل کار میکرده) را خاموش میکردند، بنابراین کارگرهایی که شبها در ساختمان میماندند مجبور به استفاده از وسایلی مانند گاز پیکنیکی، هیتر و ... بودند. در پلاک 1012 دو کارگر حضور داشتند که با یک سیم از مهتابی برق گرفته بودند و سیم را از لابلای پارچهها رد کرده و به یخچال متصل کرده بودند. علاوه بر یخچال، گاهی آن را به بخاری برقی هم وصل میکردند. شب حادثه، سیم با روشن شدن بخاری برقی داغ شده بود و به علت مجاورت با پارچه، آتشسوزی آغاز شده بود. با توجه به این که از بالای سقفهای کاذب به عنوان انبار استفاده شده بود و پر از لباس و پارچه و مواد اولیه کار بود، آتشسوزی به سرعت پیشرفت کرده و این حادثه دلخراش رخ داد.
معاون سازمان امداد و نجات ادامه داد: اما چند زمانبندی خیلی مهم وجود دارد. در ساعت 7:58 با آتشنشانی نزدیک پاساژ تماس گرفته میشود، تا آن زمان اهالی پاساژ از کپسول اطفای حریق و دیگر تجهیزات موجود استفاده نکرده بودند. شاید اگر در آن لحظات اول این اتفاق میافتاد، آتش در همان مغازه فروکش میکرد. به هر صورت در ساعت 8:00 صبح آتشنشانی در محل حاضر میشود. طبق اظهار همکاران آتشنشانی، ساعت 8:30، تمای طبقات بالای طبقه 10 برج پلاسکو بهخصوص بخش شمالی آن درگیر آتشسوزی بوده است.
ریزش ساختمان در سه مرحله اتفاق افتاده است. از ساعت 8:00 آتشنشانی اطفا از داخل و خارج ساختمان را آغاز کرده است. ساعت 10:53 طبقه 12 روی طبقه 10 فرو میریزد؛ به عبارت دیگر، طبقه 10، 11 و 12 با هم یکی میشوند که متأسفانه در این شرایط تعدادی از آتشنشانها در آن طبقات مشغول جستجو بودند. در این زمان، سخنگوی آتشنشانی به اشتباه اشاره میکند صدای انفجار شنیده شده است، اما در واقع صدای ریزش این طبقات بوده است.
ساعت 11:02 یعنی کمتر از 10 دقیقه بعد از ریزش قبلی، باقی طبقات فوقانی روی طبقه 10 ریزش میکند. علاوه بر این، دیواره شمالی ساختمان تا همکف ریزش میکند. اغلب عکس و فیلمهای منتشره از حادثه از ضلع جنوبی ساختمان پلاسکو است که ظاهر آنها نشان میدهد ساختمان در این زمان هنوز فرونریخته چون اسکلت ساختمان هنوز پایدار بود، اما اگر تصاویر ضلع شمالی ساختمان ملاحظه شود، به خوبی دیده میشود که تمام دیواره شمالی تا همکف ریخته است. متأسفانه گسترش آتشسوزی در ضلع شمالی ساختمان پلاسکو اتفاق افتاد که با وجود یک بنبست تنگ و باریک، بسیار دسترسی سخت و نامناسبی برای آتشنشانها داشت و این از بدشانسیهای ماجرا بود. در مرحله دوم که ضلع شمالی در ساعت 11:02 کاملاً فرو ریخت، حدود 300 نفر از مردم و اهالی پلاسکو در این ساختمان بودند، یعنی حدود 30 نفر در هر طبقه حضور داشتند و حاضر نمیشدند که محل را ترک کنند. علاوه بر آن، 60 نفر هم از آتشنشانها در ساختمان بودند. بعد از ریزش دوم، دستور تخلیه جدی صادر شد و از 60 نفر از آتشنشانان، 44 نفر موفق به خروج شدند، 7 نفر از روی نما پایین آمدند، 15 نفر توسط بالابر و 22 نفر از پلههای ضلع شمالی. شرایط خطرناک بود و تخلیه مردم از پلههای در حال ریزش به طور معجزهآسایی رخ داد.
آوار سوم که این ساختمان را به زمین نشاند ساعت 11:33 اتفاق افتاد یعنی حدود 30 دقیقه بعد از آوار دوم. بنابراین، تنها نیمساعت برای تخلیه 300 نفر از مردمی که باور نداشتند ساختمان فرو خواهد ریخت و 60 آتشنشان زمان وجود داشت.
تصویری از خروج این افراد به علت تخلیه از ساختمان پنجطبقه شمالی ثبت نشده است، اما اگر چه حادثه 22 کشته (16 آتشنشان و 6 نفر از مردم) بر جای گذاشت، در صورت عدم تخلیه میتوانست بیش از این تعداد کشته در پی داشته باشد. خسارت این حادثه 600 میلیارد تومان برآورد شد و 900 میلیارد تومان هم ارزش ریالی سرقفلیها بود.
عملیات میدان در حادثه پلاسکو یکپارچه نبود
حمیدرضا اسکاش به تشریح ساختار فرماندهی بحران در حادثه پلاسکو پرداخت و گفت: از زمان آتشسوزی تا فروریزش و ساعاتی پس از فرو ریختن ساختمان، فرماندهی میدان بر عهده آتشنشانی شهر تهران بود. البته دستگاههای دیگری هم در میدان حضور داشتند، اما هماهنگی بر عهده آتشنشانی بود. فرماندهی کل این ماجرا بر عهده دکتر قالیباف، شهردار وقت تهران و مهندس یزدانی، معاون خدمات شهری شهرداری هم جانشین ایشان بود. اما فرماندهی عملیات بر عهده آقای مازیار حسینی معاون حملونقل و ترافیک قرار گرفته بود. بنابراین، عملیات به فاصله چند ساعت بعد از فروریختن ساختمان با مأموریت آواربرداری به مازیار حسینی محول شد. در آن شرایط تحلیل این بود که دیگر عملیات نجات با آن حجم آوار و آتش معنا ندارد و تمرکز بر آواربرداری آوارهای پیچیده مانند کلافهای پیچیده فلزی که بسیار داغ و آتشین هم بود، قرار گرفت. البته همکاران آتشنشانی تا آخرین لحظات این 9 روز در محل حضور داشتند. همچنین، در طول این 9 روز عملیات، گاهی آتش از میان آوارها زبانه میکشید و آتشنشانی با خنک کردن آوارها تلاش میکرد امکان برداشتن آوار توسط لودرها و بولدزرها را فراهم نماید.
بنابراین، این حادثه دو فرمانده عملیات داشت؛ یکی فرمانده آواربرداری یکی هم فرمانده جستجو و اطفا (البته جستجو در آن شرایط خیلی معنا نداشت). البته یک فرماندهی لجستیک هم وجود داشت که بر عهده معاون خدمات شهری شهرداری تهران بود.
در این عملیات حدود 22000 تن نخاله جا به جا شد که با استفاده از 200 دستگاه کامیون صورت گرفت. کامیونها این نخالهها را با تدابیر امنیتی به ناحیه 4 منطقه 12 تهران به زمینی با وسعت 7 هکتار منتقل میکردند. البته در محل دپو هم تدابیر امنیتی لحاظ شده بود.
بنابراین، ساختار فرماندهی میدان بدین شکل بود که شهردار تهران، دو معاون خود را به عنوان فرمانده آواربرداری و لجستیک تعیین کرده بود. کارهای ترابری و حمل نخاله و موارد مشابه بر عهده فرمانده آواربرداری بود و لودرها و بولدزرها و سایر تجهیزات هم همه در اختیار و تحت امر این فرمانده بودند.
البته در رأس این ساختار، شهردار تهران بود. علاوه بر این، یک ستاد هماهنگی عملیات نیز وجود داشت که در همان سازمان پیشگیری و مدیریت بحران شهر تهران بود که عملاً میبایست آقای قالیباف از آنجا هدایت امور را بر عهده میگرفت، اما رئیس وقت سازمان پیشگیری و مدیریت بحران شهر تهران، احمد صادقی مدیریت و هدایت ستاد را بر عهده داشت. نمایندگان دستگاههای مختلف مشارکتکننده نیز در آنجا حضور داشتند و گزارش کار ارائه میکردند و کارها هماهنگ میشد. اگر آقای قالیباف هم دستوراتی داشت از طریق ستاد پیگیری میشد. اما ایشان همیشه نزدیک به صحنه کار میکرد و دستوراتش در ستاد پیگیری و صورتجلسه میشد.
در واقعیت و آنچه که روی زمین دیده میشد این بود که شهرداری بر آواربرداری متمرکز بود، ولی دستگاههای دیگر خیلی یکپارچه نبودند و خودشان مشخص میکردند که چه کاری انجام دهند. در واقع خیلی فرماندهی وجود نداشت. حتی دستگاهها با ستادشان مرتبط نبودند.
اسکاش در خصوص حضور خانمها در این حادثه که کمتر مورد توجه قرار گرفته است، گفت: حیفم میآید از حضور بانوان در این ماجرا اسم نبرم؛ فکر کنم حدود 14-15 نفر بودند که لباس قرمز آتشنشانی و کاورهای جلیقههای آتشنشانی به تن کرده بودند. آنها مربیانی بودند که با آتشنشانی همکاری میکردند اما برای حضورشان در میدان عملیات حادثه پلاسکو با مقاومت روبرو شدند، اما میدان را خالی نکردند و حضورشان آنقدر اثرگذار بود که در پایان عملیات همه قدردانشان بودند. از کمک کردن به نیروهای عملیاتی و فراهم کردن غذا و نوشیدنی و ... برایشان گرفته تا تسلی دادن و اطلاعرسانی به خانوادههای داغدار از خدماتی بود که ایشان ارائه کردند. حضور خانمها در آن شرایط درسی برای ما بود که ببینیم چطور میتوانیم از این ظرفیت استفاده کنیم. حضور این افراد و اثرگذار آنها ثابت کرد که لازم است برای این ظرفیت هم برنامهریزی کرد.
درسآموختهها حادثه پلاسکو چه بود؟
معاون سازمان امداد و نجات در پایان به درسآموختههای این حادثه دلخراش اشاره کرد. وی گفت: در کتاب after action پلاسکو من به 20 درسآموخته اشاره کردم، 20 درسی که ما از این ماجرا گرفتیم و 71 توصیه. از بین همه آنها، در این جا من به چند مورد اکتفا میکنم.
اولین موضوع مورد توجه این است که سازمانهایی که در میدان حضور داشتند، از سازوکارهای کاملاً یکپارچه و مرتبط با پاسخ به سوانح و بلایا برخوردار نبودند؛ یعنی با همان سازماندهیهای روتین خود به میدان آمده بودند. در حالی که ما برای پاسخ به شرایط اضطراری باید سازماندهی مناسب شرایط را داشته باشیم. پس توصیه ما این است که طراحی، پیادهسازی و تمرین سامانه مدیریت فرماندهی سوانح در سطوح و بخشهای مختلف سازمانها باید صورت گیرد؛ یعنی هر سازمانی که چه ذاتاً وظیفه پاسخ اضطراری دارد، مثل اورژانس، هلال احمر، آتشنشانی و پلیس و چه آنهایی که وظایف ذاتی ندارند اما ممکن است در عملیات امدادی شرکت کنند، مثل آبفا، مخابرات، گاز، برق و ... هم باید برای شرایط اضطراری خودشان یک سازماندهی مناسب داشته باشند که جدا از سازماندهی عادی آنهاست و به آن اصطلاحاً ICS گفته میشود، ICS البته برای سامانههای پاسخ میدانی است. بنابراین، توصیه ما این است که سازمانها و دستگاهها، شهرداریها، فرمانداریها، استانداریها و وزارت کشور ستاد و صف خودشان را طراحی کنند، پیادهسازی کنند و تمرین کنند؛ برنامهها و دستورالعملهای عملیاتی خودشان را تهیه و تدوین و تمرین کنند؛ برنامههای پاسخ خودشان در زلزله، در سیل و در آتش سوزی را تدوین کنند؛ ساختار سازمانی و شرح وظایف خودشان را برای شرایط اضطراری تهیه و تدوین کنند؛ تجهیزات و منابع و بودجه خودشان را تأمین کنند.
دوم مسئله بسیار مهم و مغفولی به نام ایمنی عملیاتی است. هیچ دستگاه و مشارکتکنندهای مسئول و تیم فنی مشخصی برای این امر در حادثه پلاسکو نداشت؛ آتشنشانی، هلال احمر و اورژانس هیچکدام درگروههایی که میآوردند و در نزدیک ساختمان و حتی داخل ساختمان میشدند، مسئول مشخصی برای مسائل ایمنی عملیات نداشتند که شرایط خطرزا را پیشبینی و پیشگیری و کنترل کند. توصیه اکید ما به تمام دستگاهها و خصوصاً دستگاههایی که در امدادرسانی نقش ویژهای دارند، این است که حتماً ایمنی و مسئول ایمنی و تیم ایمنی را در کنار خودشان طراحی و سازماندهی کنند و داشته باشند.
موضوع سوم مدیریت رسانهها و افکار عمومی بود. به نظر من رسانهها در سانحه آتشسوزی ساختمان پلاسکو افراطی عمل کردند. رسانهها باید خرد جمعی را هدف قرار بدهند و نه احساسات و عواطف مردم را؛ رسانهها گاهی به صورت افراطی عمل میکنند، گاهی نیز تفریط میکنند؛ مثلاً از این 22 نفر جانباخته، 6 نفر آتشنشان نبودند، به آتشنشانها در رسانهها بسیار بها دادند و به آنها بال فرشتگان را دادند، اما به آن 6 نفر دیگر هیچ اشارهای نکردند، در حالی که 4 نفر از آنها جزء نیروهای خدماتی و تأسیساتی ساختمان پلاسکو بودند. مدیریت رسانهها عملکرد خوبی در این حادثه نداشت و عوارض نامطلوبی بر روی جامعه داشت. جامعه باید بداند، جامعه باید آگاه باشد، به جامعه باید اطلاعرسانی بشود، اما با احساسات و عواطف مردم نباید بازی کرد.
مورد چهارم این است که در این حادثه صحنههایی از عواطف امدادرسانان مانند شیون و زاری آتشنشانها منعکس شد که خوشایند نبود. لازم است سازمانهای امدادی با بهرهگیری از روانشناسان و اهل فن به نیروهای خود آموزش دهند تا در این شرایط سخت امدادرسانان عواطف خودشان را بیشتر بتوانند کنترل کنند.
پنجم، موضوع کمکاری متولیان آموزش همگانی و آگاهی جامعه نسبت به سوانح و بلایا است. درک خطر جامعه بسیار پایین است، یعنی تا بعد از آوار اول و حتی آوار دوم که ساختمان در حال متلاشی شدن بود، حدود 300 نفر داخل این ساختمان بودند و بیرون هم مملو از جمعیت بود. در هر صورت، بخش زیادی متوجه متولیان آموزش همگانی جامعه است که باید در راستای افزایش درک و آگاهی و معلومات مردم برای درک خطر و واکنش مناسب در شرایط اضطراری قدم بردارند.
موضوع ششم سخنگویی است. فقط اشاره کنم که سخنگوی آتشنشانی، سهواً ریزش اول را به انفجار تعبیر کرد. جالب است بدانید که جامعه مهندسین آمریکا با فاصله کمی بعد از این واقعه، کمتر از یک ماه، گزارشی تهیه کرد و علت حادثه را انفجار دانست و به همین صحبت سخنگو استناد میکرد. بنابراین، در این شرایط نیاز به سخنگو هست، سخنگوی اول، دوم و جانشین. سخنگوها باید باتجربه باشند، آموزش ببینند و از هوش و ابتکار زیادی برخوردار باشند تا اشتباهاتی مرتکب نشوند که موجب سوءاستفاده شود.
یک موضوع بسیار بسیار با اهمیت در تخلیه هم این است که تخلیه باید بهموقع انجام شود. تخلیه 300 نفر در پلاسکو شبیه معجزه بود. با دعوت کردن مردم به خروج کار پیش نمیرود؛ تخلیه باید قبل از وقوع خطر و با احساس خطر صورت گیرد و نه بعد از تخریبی که صورت گرفت.
مورد هفتم رعایت اولویتبندی در تخلیه ساختمانها بهخصوص ساختمانهای بلندمرتبه است. در تخلیه اضطراری آنچه که در منابع هست اولویت دادن به افراد سالم است، سپس افرادی که میتوانند حرکت بکنند و مشکلی ندارند و نیازی به کمک ندارند، و بعد افرادی که مصدوم هستند و حتی بین مصدومین آنهایی که بدحال هستند در اولویت بعد قرار میگیرند. چرا که افراد سالم را بیشتر و بهتر و راحتتر می توان تخلیه کرد. بنابراین، باید در تخلیه بر اساس اولویتبندی عمل کرد.
هشتم مسئلهای که در پلاسکو آزاردهنده بود، حضور و بازدید پرچالش مقامات و شخصیتها و سلبریتیها بود. این موضوع اگر چه توجه این افراد را نشان میداد، اما موجب شده بود که همراه تصاویر مخابره شود و افراد بسیاری خود را به این نقطه و کانون توجه می رساندند که واقعاً اختلال ایجاد میکرد. علاوه بر این، حضور این افراد به هر حال تا چند دقیقه عملیات را تحت تأثیر خود قرار میداد.
توصیهای که ما کردیم این بود مقامات و مسئولین شاید بیشتر بتوانند از طریق مثلاً ابزارهای تصویری از راه دور شرایط را ببینند و بعدها مثلاً به شیوههای دیگری از افرادی که مشارکت کردند، قدردانی کنند. علاوه بر این، از این مقامات و مسئولین دعوت کنیم که در ستادها حضور پیدا کنند نه در میدان عملیات. ستادها خالی بی سرو سامان بود و افرادی که باید در ستاد بنشینند، گاهی در ستاد نبودند و در میدان همه میخواستند خودشان را به نقطه و منطقه قرمز عملیات برسانند. این امر عملیات را دچار دشواریها و اختلالاتی میکرد. یک مورد دیگر هم که دوست دارم به آن اشاره کنم این است که ما توصیه کردیم که قوه قضائیه و نمایندگان قوه قضائیه در چنین سوانحی مثل سقوط هواپیما، آتشسوزی چنین ساختمانهایی و حتی سیل و زلزله حضور پیدا کنند و از نزدیک شاهد بعضی مسائل آنجا باشند. البته این افراد و این نمایندگان باید حتماً آموزش ببینند که با کم و کیف و چارچوب و ابعاد سوانح و پاسخ به سوانح و از همه مهمتر مدیریت و فرماندهی سوانح آشنا شوند. بدین صورت از نزدیک متوجه برخی کمکاریها و مسائل خواهند شد و بعداً میتوانند آنها را پیگیری کنند. همانطور که به تشویق افراد باید توجه کرد، باید بابت کمکاریها نیز توضیح خواست.
آخرین مطلبی هم این که از بین دهها موضوع استخراج کردیم، نهادینه کردن همین کاری است که ما انجام دادیم؛ یعنی نهادینه کردن After action report. سازمانها در سوانحی که اتفاق میافتد، گزارش تحلیلی پساکنش تهیه کنند تا بتوانند درس بگیرند و عملکرد خود را بهبود بخشند.
حرف آخر
حمیدرضا اسکاش در جمعبندی صحبتهای خود به اهمیت طراحی، پیادهسازی و تمرین سازوکار لازم برای مقابله با سوانح و بلایا اشاره کرد و گفت: میخواهم در آخرین فراز صحبتهایم دو پاراگراف از صفحه 53 کتاب خودم قرائت کنم که تحت عنوان خلاصه اجرایی نوشته شده: اگرچه هر یک از موارد تحت عنوان درسآموخته و پیشنهاد اهمیت ویژهای دارد، اما چنانچه قصد آن باشد که یافته اصلی را در یک یا دو پاراگراف خلاصه کنیم، عبارت خواهد بود از اینکه شهرداری تهران و همه سازمانهای پاسخدهنده به سانحه پلاسکو علیرغم انگیزه و همکاری مثالزدنی و مدیریت مقتدرانهای که از خود نشان دادند، از سازوکار کامل و از پیش طراحی، تدوین، پیادهسازی، توافق و تمرینشدهای برخوردار نبودند. توانمندیها و قابلیتهایی که در فرماندهی این سانحه اعمال شد، اغلب حاصل ویژگیها و مهارتهای شخصی و تجربی افراد کلیدی عملیات میدانی بود. از اهم اجزای این سازوکار میتوان به برنامه و دستورالعملهای عملیاتی و ساختار سازمانی استاندارد ستاد و صف در شرایط اضطراری در قالب IMSICS یعنی سامانه مدیریت و فرماندهی شرایط اضطراری اشاره کرد که عدم اهتمام کافی در تهیه، تدوین و پیادهسازی آن موجب نواقص و دشواریهایی را در فرماندهی یکپارچه سانحه پلاسکو موجب گردید. ایثار و فداکاری و کار و تلاش و عرق ریختن کافی نیست، ما باید سازوکارها، برنامه و دستورالعملها و سازماندهی خودمان را برای شرایط اضطراری طراحی، پیادهسازی و تمرین کنیم.
بزرگترین درسآموخته سانحه پلاسکو علاوه بر اهمیت اهتمام ویژه به ایمنی عملیات، همین نکته است که برای برخورداری از عملکرد مطلوب در پاسخ به سوانح و بلایا، اگر چه داشتن ویژگیها و توانمندیهای انفرادی و حتی تیمی و داشتن انگیزه و روحیات ایثارگرانه و تجارب بسیار در این زمینه لازم است، ولی کافی نیست. مهمترین پیشنهاد من به سازمان مدیریت بحران شهر تهران و سایر سازمانهای عضو شورای هماهنگی مدیریت بحران شهر تهران این است که به تهیه و تدوین برنامه و دستورالعملهای عملیاتی مورد نیاز و اولویتدار خود بر اساس سوانح و بلایای اولویتدار و محتمل بپردازند و منابع انسانی خود را در قالب سامانه مدیریت و فرماندهی سوانح (IMSICS) طراحی، پیادهسازی و تمرین کنند.