به همین مناسبت، مجموعه ای از اطلاعات و تحلیل های ارائه شده از این حادثه گردآوری شده تا در سالگرد این حادثه مطالعه آن موجب آگاهی و درس آموزی بیشتر مخاطبان شود.

در بارگیری قطار نیشابور به مقررات جهانی توجه نشده بود.

ناصر رهبر کارشناس رسمی دادگستری و مؤلف در امور آتش سوزی و ارزیاب خسارت بیمه مرکزی در تحلیل وقوع این رخداد با تأکید بر این که قطار بار زیادی حمل می‌کرده و سنگین بوده، گفت: این قطار 51 واگن داشته و 5 واگن انتهایی خالی بود، بعد 8 واگن گوگرد، 2 واگن خالی، 7 واگن نیترات آمونیوم، 9 واگن گوگرد، یک واگن بنزین، 10 واگن پنبه، 5 واگن بنزین و 4 واگن نزدیک اسب بخار نیز خالی بوده است.

ایشان در رابطه با علت فرار واگن‌های حامل مواد گفت: در آن زمان فضای مجازی به این شکل فعال نبود و اطلاعات در لایه‌ای از محدودیت‌ها پخش شد، آن چیزی که ما مطلع شدیم، این است که مسئول مربوطه در ایستگاه ابومسلم ترمزهای قطار را به درستی قرار نداده بود، ایستگاه نیز در سرازیری بوده و به علت سنگینی واگن‌ها به حرکت در آمده است؛ لذا ضعف سیستم ایمنی قطار، کم‌توجهی و خطای انسانی موجب فرار واگن‌ها شده است.

مسئولین مربوطه در ادامه موفق به متوقف کردن قطار نشده و امید داشتند که قطار بعد از کاشمر در سربالایی متوقف شود، اما قطار به علت سرعت بالا این نقطه را رد کرده و به سمت تهران در حرکت بوده است که مسئولین تصمیم می‌گیرند که قطار را در ایستگاه خیام نیشابور از ریل خارج کنند.

خطای دیگری که به جز موضوع حرکت قطار در این حادثه رخ می‌دهد، موضوع بارگیری این مواد است که به شکلی غیرمجاز و برخلاف قوانین و توافق‌نامه‌های جهانی RID انجام شده است. در واقع این مواد نباید کنار هم در یک قطار حمل می‌شده است.

وی توضیح داد: این مقررات مربوط به حمل، بسته‌بندی، نگهداری مواد خطرناک است که متأسفانه با وجود تلاش‌های انجام‌شده به دلیل اولویت اقتصاد و تجارت بر ایمنی، توجه چندانی به آن نمی‌شود که نتیجه آن بروز فجایعی مانند انفجار قطار در نیشابور است. رهبر خاطرنشان کرد: احتمال بروز مجدد چنین حوادثی نیز وجود دارد که به عنوان نمونه می‌توان به حادثه انفجار بیروت و انفجار افغانستان اشاره نمود. در حقیقت مشکل ما ضعف قانونی نیست، بلکه ضعف عملکردی و نظارتی است.

آگاهی نسبت به خطرات نیترات آمونیوم وجود نداشت

قبل از انفجار قطار نیشابور در سال 1382، نیترات آمونیوم به عنوان کود که ماده‌ای بی‌خطر است، شناخته می‌شد. به همین دلیل انرژی آتش‌نشانان معطوف خاموش کردن آتش ناشی از گوگرد، بنزین و پنبه بود و به خطرات نیترات آمونیوم آگاهی نداشتند. متصدیان بارگیری نیز اگر این آگاهی را داشتند، مجوز بارگیری این ماده همراه با بنزین و گوگرد را نمی‌دادند.

ایشان ادامه داد: نیترات آمونیوم ساختار ناپایداری دارد و در فضای بسته می‌تواند رفتار خطرناک و انفجاری از خود نشان دهد که آتش‌نشانان و مسئولین نسبت به رفتارهای مواد مختلف آگاهی ندارند، در بیروت نیز همین اتفاق افتاد که به دلیل عدم آگاهی، نیترات آمونیوم چندین سال در محلی نگهداری می‌شد و باعث بروز انفجار شد.

در حادثه انفجار قطار نیشابور نیز به دلیل اینکه نیترات آمونیوم داخل واگن‌های بسته قرار داشت و به دلیل سوختن بنزین، گوگرد و پنبه، واگن‌های نیترات آمونیوم برای چندین ساعت در معرض حرارت قرار گرفته، تجزیه شده و اتمسفر انفجاری داخل واگن‌ها ایجاد شده که در اثر چندین ساعت در معرض حرارت بودن به نقطه انفجار رسید. در واقع اگر آگاهی نسبت به ماهیت این ماده وجود داشت و درب واگن‌ها را باز می‌کردند که گاز تجمع‌شده آزاد شود، هیچ انفجاری رخ نمی‌داد.

رهبر به تشریح ابعاد حادثه پرداخت و گفت: در این حادثه دو انفجار رخ می‌دهد، اولی مربوط به انفجار اتمسفر گازی و انفجار دوم که به مراتب شدیدتر و برابر با انفجار 180 تن تی‌ان‌تی بوده است، ناشی از برخورد موج انفجار اتمسفر بخار به کیسه‌های جامد نیترات آمونیوم است که موجب متلاشی شدن ساختار مولکولی آن و انفجاری شدید می‌شود.

وی در رابطه با تخلیه اضطراری جمعیت پیرامون نیز گفت: در ساعت اولیه روستاهای پیرامون را تا شعاع مناسبی تخلیه کردند، اما چون این گمان می‌رفت که خطر رفع شده است، مردم عادی و مسئولین به محل بازگشته بودند.

ایشان به عنوان جمع‌بندی گفت: در دانش ایمنی چند خطای پیوسته باعث وقوع فجایع می‌شود: خطا در بارگیری، خطا در کنترل سیستم‌های ایمنی قطار، نبود سیستم نظارت مضاعف، عدم ابلاغ آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های ملی و بین‌المللی به ایستگاه سرخس یا عدم نظارت بر پیاده‌سازی آن توسط تهران، ضعف در آموزش‌ها، ضعف در دانش هازمت تیم‌های آتش‌نشانی و مدیریت بحران نیشابور و مشهد.

کارشناس رسمی دادگستری تهران در امور آتش‌سوزی در پایان افزود: اکنون چون انفجار قطار نیشابور اتفاق افتاده، ماهیت نیترات آمونیوم مشخص شده، اما مواد خطرناک زیادی وجود دارد که هنوز شناخته نشده و نیاز به آموزش عمومی نه فقط برای آتش‌نشان‌ها بلکه تمام نیروهای امدادی است. در این زمینه مشکل نرم‌افزاری و سخت‌افزاری در کشور نداریم، اما عملاً به علت هزینه‌بر بودن در اولویت سازمان‌ها قرار ندارد و ما با تأخیر انتقال اطلاعات از افراد متخصص به تیم‌های امدادی روبرو هستیم.

اطلاع رسانی به نیروهای امدادی دقیق نبود:

اکبر کریمی نیک مدیرعامل وقت سازمان آتش‌نشانی و خدمات ایمنی شهرداری مشهد ضمن گرامیداشت یاد نیروهای امدادی که در این حادثه جان خود را از دست دادند، در ابتدا به نوع محموله قطار پرداخت و گفت: محموله این قطار شامل پنبه، گوگرد، نیترات آمونیوم و نفتا بوده است. ایشان ادامه داد: این قطار پس از فرار به علت نامعلوم و پیمودن مسافتی حدود 40 کیلومتر، در ایستگاه خیام منحرف شده و از ریل خارج می‌شود، واگن‌ها روی هم انباشته می‌شود و به دلیل ماهیت مواد محموله، آتش‌سوزی و انفجار رخ می‌دهد.

در تماس با آتش‌نشانی مشهد، اشاره‌ای به وجود نیترات آمونیوم در محموله نمی‌شود.

زمانیکه با آتش‌نشانی مشهد برای ارسال کمک تماس گرفته می‌شود، نیروهای مشهد و شهرهای اطراف به عنوان نیروی کمکی در محل حاضر شدند. در تماس روابط عمومی راه‌آهن با آتش‌نشانی مشهد، گفته می‌شود قطار با محموله بنزین و پنبه واژگون شده است و اشاره‌ای از گوگرد، نفتا و نیترات آمونیوم نمی‌شود. بعد از نیم‌ساعت اطلاع داده می‌شود که گوگرد نیز در محموله‌ است ولی باز هم اشاره‌ای به نیترات آمونیوم نمی‌شود. ایشان خاطرنشان ساخت: تماس‌های ضبط شده مربوط به این حادثه موجود است.

بنابراین تا حدود ساعت 9 صبح، اطفا حریق صورت می‌گیرد و به دلیل عدم اطلاع از وجود نیترات آمونیوم، روی واگن‌ها خاک ریخته می‌شود. به همین دلیل با توجه به این موضوع که نیترات آمونیوم در دمای 250 درجه به بالا تجزیه و گازهای منفجره از آن متصاعد می‌شود، به علت محبوس شدن این گازها، انفجار رخ می‌دهد.

مدیرعامل وقت سازمان آتش‌نشانی مشهد افزود: اگر به آتش‌نشانی مشهد اطلاع داده می‌شد که نیترات آمونیوم در این قطار است، به دلیل بانک اطلاعاتی مواد شیمیایی که در مرکز فرماندهی داشتیم، شرایط خیلی متفاوت می‌شد؛ در واقع اطلاعات درست موجب عملیات درست می‌شود.

روش صحیح اطفا نیترات آمونیوم این است که می‌بایست آتش‌نشانان در فاصله 800 متری قرار بگیرند و از دور اطفا حریق صورت بگیرد. هیچ فردی هم نباید در یک کیلومتری پیرامون این ماده حضور داشته باشد.

کریمی نیک در رابطه با بارگیری این مواد نیز گفت: یکی از مشکلات عمده در مبداً، بارگیری بوده است که نباید این مواد در کنار هم قرار می‌گرفتند و خلاف مقررات حمل‌ونقل مواد شمیایی بوده است.

وی در رابطه با تخلیه اضطراری نیز افزود: تا حدودی تخلیه اضطراری انجام شد اما پس از خاموش شدن شعله‌های آتش، جمعیت پیرامون قطار گرد هم آمده بودند که باعث بروز این اتفاق شد.

مدیرعامل وقت سازمان آتش‌نشانی مشهد افزود: کلیه سازمان‌ها می‌بایست ساختار و سیستم هوشمند ایمنی داشته باشند و هنگام بروز حوادث، اطلاع‌رسانی صحیحی صورت گیرد و اطلاعات صحیح به نیروهای امدادی منتقل شود.

ایشان به عنوان جمع‌بندی گفت: ما باید پیشگیرانه عمل کنیم، در مورد این حادثه، ابتدا نباید بارگیری به این شکل انجام می‌شد و در مرحله بعدی باید اطلاعات دقیقی از نوع محموله به نیروهای امدادی منتقل می‌شد.

کریمی نیک در پایان افزود: یکی از اقدامات خوبی که در آن زمان انجام شده بود، خریداری سیستم کامپیوتری سخت‌افزاری و نرم‌افزاری در سال 1380 بود که مکالمات را ضبط می‌کرد و همچنین تمام اطلاعات مربوط به مواد شیمیایی در قالب نرم‌افزار در دسترس بود. از این حوادث باید درس گرفت تا مجدد شاهد چنین حوادثی نباشیم. در حادثه قطار نیشابور هزینه سنگین مالی و جانی پرداخت کردیم و بنابراین باید به درس‌آموخته‌های آن توجه کنیم؛ گذشتن از این موضوع نابخشودنی است.

بازخوانی انفجار قطار نیشابور

شکل‌گیری حادثه انفجار قطار نیشابور زمانی آغاز شد که در اوایل روز چهارشنبه و دقایقی پس از ساعت ۴ بامداد واگن‌های متوقف‌شده و بدون لوکوموتیو از ایستگاه ابومسلم - سه ایستگاه قبل از ایستگاه نیشابور- به‌طور ناخواسته فرار کرده و به روی ریل به سمت مشهد به حرکت درآمدند و پس از مسافتی با قطار باربری دیگری که حامل گوگرد بود در ایستگاه خیام - یک ایستگاه قبل از نیشابور- در محل روستای دهنو هاشم‌آباد برخورد کردند.

نیروهای آتش‌نشانی که از مراکز مختلف به آنجا آمده بودند در کنار سایر عوامل امدادی بدون تشخیص منشأ اصلی و نوع مواد در حال احتراق، به روش‌های معمولی و استفاده از آب شروع به اطفای حریق کردند.

به گفته مسئولین مربوطه عملیات اطفا به‌خوبی پیش می‌رود، در ساعت ۹ صبح از سوی مدیرعامل سازمان آتش‌نشانی و فرمانده عملیات اعلام می‌شود که حریق مهارشده است. از واگن‌ها بخار به هوا می‌رفت و به نظر می‌رسید این بخار مربوط به آب ریخته شده روی آتش است. پس از خاموش شدن آتش عوامل حاضر درصحنه عملیات را پایان‌یافته تلقی کردند و تدابیر امنیتی ایجادشده در محل برداشته شد.

مردم محلی و مسئولان برای تماشا و تشکر از خدمات افراد مشارکت‌کننده در عملیات به محل واگن‌ها نزدیک شدند و در ساعت ۳۷/۹ صبح مواد داخل واگن‌ها منفجر شدند و بدین ترتیب یک حادثه کوچک یعنی فرار واگن‌ها و آتش گرفتن آن‌ها، به دلیل عدم شناخت نوع مواد در حال حمل، رعایت نکردن اصول ایمنی و استانداردهای لازم در حمل این‌گونه مواد و اطفای غیرتخصصی آتش‌نشانان، به یک بحران بزرگ تبدیل شد.

انفجاری بسیار مهیب منطقه را ویران کرد، صدای انفجار در شهرهای مختلف شنیده شد، در مشهد یعنی ۹۰ کیلومتری محل حادثه زلزله ۵/۳ ریشتری ثبت شد، منطقه را بحران فراگرفت، قطعات واگن‌ها ازجمله چرخ‌های بسیار سنگین تا فاصله دویست متری محل حادثه پرتاب‌شده بودند. ساختمان ایستگاه راه‌آهن و تعدادی از منازل روستای نزدیک محل آسیب دیدند و تا شعاع بیست کیلومتری محل سانحه موج انفجار صدماتی به دیوارهای منازل روستاییان وارد کرد. حدود ۴۵۰ نفر زخمی شدند و بیش از سیصد نفر از افرادی که نزدیک محل سانحه ازجمله آتش‌نشانان، مسئولان و مردم بودند به طرز فجیعی کشته شدند به‌نحوی‌که شناسایی برخی از آن‌ها امکان‌پذیر نبود.

گروه‌های امداد و نجات که هنوز مشغول خدمات به آسیب‌دیدگان زلزله بم بودند به نیشابور اعزام شدند.

فرار واگن‌های قطار نیشابور

۵۱ واگن باری که حدود ۳۶ ساعت در ایستگاه ابومسلم ۴۰ کیلومتری محل حادثه متوقف بوده‌اند، یک‌باره به حرکت درمی‌آیند، و تا دو ایستگاه بعد بدون هیچ مانعی حرکت می‌کنند و درنهایت با برخورد به یک لوکوموتیو از خط خارج و با توجه به مواد آتش‌زا شعله‌ور می‌شوند، این در حالی است که واگن‌ها در مسیر کور قرار داده‌شده بودند.

طبق مصاحبه مدیرعامل وقت راه‌آهن تعداد واگن‌ها هرچقدر باشد دو کفش‌خط یکی در واگن ابتدایی و دیگری در واگن انتهایی کافی است که از حرکت واگن‌ها جلوگیری کند و در رابطه با بستن ترمزهای دستی اگر ترمز چهارتا پنج واگن بسته بود کفایت می‌کرد.

ابتدا همه فکر می‌کردند حادثه عمدی و ناشی از خرابکاری است اما در بررسی به‌عمل‌آمده از سوی کمیسیون فنی بررسی سوانح راه‌آهن این احتمال رد شد و درنهایت علت فرار واگن‌ها این‌چنین اعلام شد:

1- نبستن ترمزدستی به‌طور صحیح و عدم دقت کافی در این زمینه

2- سهل‌انگاری در خصوص سوار کردن کفش‌خط و عدم نظارت دقیق از سوی رئیس قطار

3- شیب تند و غیراستاندارد راه‌آهن

به‌گونه‌ای که اگر ترمز دستی‌ها درست بسته می‌شدند و کفش خط‌ها درست کار گذاشته می‌شدند با نیروی حداقل دو لوکوموتیو واگن‌ها بیش از ۲ متر جابجا نمی‌شدند.

محموله واگن‌ها و آتش سوزی در قطار نیشابور

در این واگن‌ها ۴ ماده اصلی پنبه، گوگرد، نفتا (سوخت هواپیما) و کود نیترات آمونیوم حمل می‌شده‌اند که ترتیب آرایش واگن‌ها به‌صورت ذیل بوده است:

۴ واگن اول خالی، پنج واگن بعدی بنزین ، ۱۰ واگن پنبه - یک واگن بنزین – ۹ واگن گوگرد- ۷ واگن کود نیترات آمونیوم – ۲ واگن خالی – ۸ واگن گوگرد – ۵ واگن انتهایی خالی، که جمعاً ۵۱ واگن بوده است و از این ۵۱ واگن همان‌طور که در آرایش این واگن‌ها ذکر شد جمعاً ۱۱ واگن خالی – ۶ واگن بنزین -۱۰ واگن پنبه – ۱۷ واگن گوگرد و ۷ واگن کود نیترات آمونیوم بوده است.

این واگن‌ها پس از فرار پس از طی ۴۰ کیلومتر در عرض ۱۳ دقیقه با یک لوکوموتیو متوقف در ایستگاه راه‌آهن خیام برخورد و آرایش واگن‌ها به‌هم‌خورده و درهم‌تنیده می‌شود که واگن‌ها دچار آتش‌سوزی می‌گردند و پس از ۵ ساعت موجب انفجاری سهمگین می‌شوند. ازلحاظ مقررات ایمنی کالاهای ذکرشده به‌هیچ‌عنوان نباید در کنار هم انبار یا حمل‌ونقل گردند، زیرا می‌توانند به آتش‌سوزی و انفجار کمک کنند.

تسنیم نوشت: بیژن دفتری یکی از فرماندهان امدادی ایران اعلام کرد که صاحبان محموله از افشای نوع محموله هم در بارنامه و هم پس‌ازآن خودداری کرده‌اند. او از قول یکی از معاونت‌های وقت وزارت راه و ترابری گفت که مواد حمل شده بر اساس آنچه که اعلام‌شده بود، اصلاً جزو مواد خطرناک نبوده‌اند اما درواقع «صاحبان محموله چون می‌دانستند هزینه حمل این‌گونه محموله‌ها که مواد خطرناک تلقی می‌شوند گران‌تر است، از افشای نوع محموله خودداری کرده‌اند.

حکم متهمان انفجار قطار نیشابور

حکم متهمان فاجعه انفجار قطار در نیشابور پس از گذشت چهار سال صادر و ده تن از متهمان پرونده به حبس محکوم شدند. طبق رأی صادره از سوی رئیس شعبه ۱۰۲ دادگاه عمومی مشهد از مجموع ۱۲ متهم پرونده، ۱۰ نفر از کارمندان وقت شامل رئیس اداره بهره‌برداری، معاون ایستگاه ابومسلم، رئیس قطار باری، مسئول ایستگاه ابومسلم، ترمزبان، چهار سوزنبان و مدیرعامل شرکت به مجازات حبس محکوم و دو نفر دیگر که در آن زمان مسئول و متصدی کنترل راه‌آهن خراسان بودند، تبرئه شدند.